J:COM 神戸・三木局 訪問希望日受付フォーム

  • 入力
  • ご確認
  • 完了

お手元に「ご希望調査票」をご用意のうえ、下記の内容をご入力ください。
当受付フォームでは、入力日当日、翌日の指定はできません。
入力日当日、及び翌日をご希望の場合(火、水曜日を除く)は、弊社カスタマーセンター(0120-998-727 AM9:00~PM6:00受付)までご連絡をお願いします。

■建物番号(半角) 必須

(例)00123456(8桁数字 調査票に記載)

■建物名(全角) 必須

(例)ジェイコム神戸・三木ビル

■お部屋番号 必須

(例)101

■お名前(カタカナ) 必須

(例)コウベミキ タロウ (全角)

姓:名:
■お電話番号 必須

(例)0312345678 (半角)

■日中連絡先 任意

(例)0312345678 (半角)

■第1希望の日付(希望日調査票に記載されている日程からお選びください) 必須

【注】入力日当日、翌日、及び火、水曜日(調査票の日程に記載がある場合を除く)は指定できません。

■第1希望の時間帯 必須

【注】木曜日のみ10:30~13:00の時間指定選択不可

■第2希望の日付(希望日調査票に記載されている日程からお選びください) 必須

【注】入力日当日、翌日、及び火、水曜日(調査票の日程に記載がある場合を除く)は指定できません。

■第2希望の時間帯 必須

【注】木曜日のみ10:30~13:00の時間指定選択不可

■第3希望の日付(希望日調査票に記載されている日程からお選びください) 任意

【注】入力日当日、翌日、及び火、水曜日(調査票の日程に記載がある場合を除く)は指定できません。

■第3希望の時間帯 任意

【注】木曜日のみ10:30~13:00の時間指定選択不可

■作業後のJ:COMサービス(有料)の案内および放送・通信等に関する説明について 任意
その他
※その他ご要望のある方は下記項目にチェックをお願いいたします
ご要望がない方につきましては、『次へ進む』をご選択ください。
■お客さまご要望欄 任意
■備考 任意

弊社指定の期間中にご都合がつかない場合は、下記備考欄に別途ご都合の良い日時をご記入下さい。